病院と在宅で同じ患者を見ているはずなのに、判断やゴールがすれ違ってしまう——。
本シリーズでは、再入院の判断ライン、誤嚥リスクと食形態の合意、認知症BPSDと在宅の限界といった現場で最も悩ましいテーマを取り上げ、病院と在宅が「どこまでを引き受け、何を共有すべきか」を具体的に整理します。
数値・リスク・ゴールを共通言語として捉え直し、多職種間の迷いや摩擦を減らすための実践的な連携の考え方を、全3回で深掘りします。
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第1回 心不全編
心不全患者をめぐり、病院が重視する数値目標と、在宅が向き合う生活の質との間にはズレが生じやすい。本講演では、再入院判断に迷う場面を軸に、患者・家族の揺れる思いへの伴走の考え方を整理。在宅で捉えた増悪サインを、病院側が意思決定に活かせる形で共有するための伝え方・聞き方を具体的に解説する。
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第2回 誤嚥性肺炎編
誤嚥性肺炎では、病院のリスク管理と在宅でのQOLの間に判断の溝が生まれやすい。本講演では、食形態の調整を起点に、経腸栄養やPICC・CVポート管理の継続・終了判断をどう支えるかを整理。本人の「食べたい」という意欲を言語化し、病院と合意形成につなげるための実践的な連携の工夫を共有する。
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第3回 認知症編
認知症では、BPSDへの対応や薬剤調整をめぐり、病院と在宅の認識に差が生じやすい。本講演では、病院側の処方意図を読み解く視点を整理するとともに、介護側の疲弊や在宅継続の限界を客観的に伝える指標を提示。認知機能とADLの実態を正確に共有し、共通のゴールを描くためのヒアリング術を解説する。
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第4回 ACP編
「人生会議」とも呼ばれるACPは、「どう最期を迎えるか」を決めるための手続きではなく、「残された時間をどう生きるか」を本人とともに考えていく営みです。
病院で話し合ったその人の思いを、在宅ではどう受けとめ、その後の意思決定につなげていけばよいのでしょうか。
ACPは、一度方針を決めれば終わりというものではありません。
病状や暮らしの変化とともに本人の思いは揺れ動き、ときに言葉にならないこともあります。
そして日本では、そうした選択は本人ひとりで完結するのではなく、家族との関係や「その人らしさ」の物語のなかで、少しずつ形づくられていくものです。
だからこそ、病院では「どこまで話し合っておくか」、在宅では「何を引き継ぎ、どう見直していくか」が問われます。
本講演では、病院と在宅それぞれの立場から、本人の価値観や人生観をどう分かち合い、もしもの場面でも判断に迷わない連携をどうつくるのかを、ともに考えていきます。
神戸大学医学部附属病院 総合内科 特定助教
2011年3月に東北大学を卒業後、神戸市立医療センター中央市民病院で初期研修・後期研修（総合診療科）を修了しました。研修後は明石医療センター総合内科にて病院総合診療医（Hospitalist）として勤務し、病院の現場で高齢者診療に携わってきました。誤嚥性肺炎や心不全など、在宅療養と密接に関わる疾患を中心に、急性期から慢性期までの診療を経験してきました。
2025年4月より神戸大学医学部附属病院総合内科に着任。現在は、病院と地域、在宅と入院医療のあいだをつなぐ「橋渡し役」としての総合診療医の役割を大切にしながら、地域で在宅医療に取り組む医療従事者の皆さんと顔の見える関係を築き、連携を深めることに力を注いでいます。病院にいながらも、在宅の現場で感じる困りごとや違和感を共有し、ともに考え、支え合える関係づくりを目指しています。