在宅医療へのスムーズなケア移行

■テーマ

在宅医療へのスムーズなケア移行
未来を見据えたケアの移行〜総合診療のエキスパートが語る、在宅医療へのアプローチ〜

■登壇者

小坂鎮太郎氏(都立広尾病院　病院総合診療科　部長)

神戸大学医学部を2009 年に卒業。
佐久総合病院、東京ベイ・浦安市川医療センターでの研修を経て、14 年より練馬光が丘病院総合診療科／救急・集中治療科。
米・オレゴン健康科学大学家庭医療科にて研修後、板橋中央総合病院、練馬光が丘病院　総合診療科を経て 2023 年より現職。
東京都に多くの総合診療医、やNP を育てるべく東京都立病院機構と東京都医師会と東京総合診療推進プロジェクト(T-GAP)を2023 年より開始。
厚生労働省　科学研究「３技師のタスクシフトの有効性・安全性評価」班長
東京都医師会　地域医療委員会　外部委員
日本専門医機構　総合診療専門医　生涯学習委員、日本リハビリテーション栄養学会　ガイドライン作成委員長、日本救急医学会/集中治療学会　終末期ガイドライン作成委員、日本プライマリ・ケア連合学会　医療の質・患者安全委員、医療の質・患者安全学会　診断エラー予防委員。

主な著書
MEDSI：『総合内科病棟マニュアル』
MEDSI：『Hospitalist ：病棟管理』
医学書院：『ケア移行実践ガイド』
医学書院：『Medicina ：Quality indicator の実装』など。

■プログラム詳細
1.自己紹介
　・私の総合診療チームの育成指針
　・平時から有事を想定した備えと人材育成
　・総合診療アライアンスの構築

2.在宅医療へのスムーズなケア移行
　・専門分化とともにニーズに対応するサービスが断片化
　・100MX4 リレー走で勝つための要因は?
　　　-4名の総力
　　　-リレー利得
　　　-作戦・環境
　・ケア移行(Transition of care)とは
　・ケア移行の全体像：Patient journeyの模式図
　　　-患者の旅路(PJ:Patient journey)とは
　　　-Historyは深く、とても大切なもの
　　　-高齢者の療養希望環境
　　　-ADL維持には入院後早期(3日以内)リハ導入を
　　　-栄養療法の実装とその効果
　　　-入院による身体機能の変化
　　　-入院関連合併症(HAC)を予防せよ
　　　-急性期総合病院の総合診療科のある3ヶ月の特徴
　　　-急性期病院のすべき高齢者診療の質とは
　　　-急性期病院の中のケア移行　慢性期管理のケア移行
　　　-共通基盤例　入院中の予防対策
　　　-再入院を予防する　一般病棟でのケア移行のリスク評価と対応の例8Ps
　　　-退室・退院後のケアも重要
　　　-退院後再入院リスク
　　　-ICUからかかりつけ医へのケア移行改善
　　　-当科における退院準備期ケア移行のポイント
　　　-入院する"たべられない"は慢性経過の悪化が多い
　　　-Patient journey map"たべられない"
　　　-栄養療法x早期離床x合併症予防の早期介入とケア移行が重要
　　　-連携と統合
　　　-患者の旅路の可視化(PJM:Patient journey Mapping)
　・遠隔医療によるケア移行の効率化

3.まとめ
　・地域の在宅ケアチームと病院でケア統合するフローを作成する
　・連携と統合の実践
　・結語

4.視聴者の皆様にメッセージ